مجموعه مداخلات اساسی بیماری های غیرواگیر در نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه ایران «ایراپن»

ارزیابی میزان خطر 10 ساله سکته‌های قبلی و مغزی کشنده یا غیرکشنده 

گروه هدف در این برنامه افراد با سن 30 سال و بالاتر هستند که دارای یکی از عوامل خطر زیر می‌باشند:

  • ابتلا به دیابت
  • ابتلا به فشار خون بالا
  • افراد با دور کمر مساوی یا بیش از 90 سانتی‌متر (در زنان و مردان)
  • مصرف دخانیات
  • مصرف الکل
  • سابقه دیابت در افراد درجه یک خانواده
  • سابقه حوادث قلبی عروقی زودرس (در زنان کمتر از 65 سال و در مردان کمتر از 55 سال) در افراد درجه یک خانواده
  • سابقه نارسایی کلیه در افراد درجه یک خانواده
  • سن 40 سال و بیشتر

خلاصه اقدامات برای پیشگیری از سکته‌های قلبی و مغزی از طریق مراقبت ادغام یافته دیابت و فشار خون بالا و اختلالات چربی‌های خون عبارتند از:

  1. غربالگری گروه هدف
  2. ارزیابی و مدیریت احتمال خطر 10 ساله بروز سکته‌های قلبی و مغزی با استفاده از داده‌های فشار خون، دیابت، کلسترول خون و مصرف دخانیات
  3. شناسایی و ارجاع افراد مشکوک به بیماری قلبی عروقی، فشار خون بالا، دیابت و کلسترول خون بالا به پزشک
  4. پیگیری و مراقبت مبتلایان به بیماری قلبی عروقی، فشار خون بالا، دیابت و کلسترول خون بالا براساس دستورالعمل‌های کشوری
  5. آموزش

فراخوان و غربالگری گروه هدف

در ابتدا برای مراجعه افراد 30 ساله و بالاتر به خانه بهداشت/ پایگاه سلامت اطلاع رسانی گردیده و فراخوان داده شود. شرایط ناشتا بودن برای اندازه‌گیری قند خون اطلاع رسانی گردد. (برای اندازه‌گیری کلسترول خون ناشتا بودن الزامی نیست) پس از مراجعه فرد، مشخصات وی در فرم شماره 1 (فرم ثبت بیماری‌های غیرواگیر و عوامل خطر در برنامه ایراپن) یا در نرم افزار ثبت شود و سوالات زیر از مراجعه کننده پرسیده شود:

  1. آیا فرد بیماری‌های قلبی عروقی تأیید شده توسط پزشک یا سابقه سکته قلبی یا سکته مغزی دارد؟

اگر فردی دارای سابقه بیماری قلبی عروقی باشد به عنوان فرد دارای خطر قلبی عروقی 30% و بیشتر در نظر گرفته شده و به پزشک ارجاع غیر فوری داده می‌شود. برای این افراد فقط سوالات سرطان پرسیده می‌شود، اما ارزیابی خطر انجام نمی‌شود. 

  1. آیا دخانیات (سیگار/ قلیان/ چپق/ ...) مصرف می‌کند؟ (اگر کمتر از یک سال است که دخانیات را ترک نموده، کماکان به عنوان مصرف کننده دخانیات محسوب می‌شود).

آیا الکل مصرف می‌کند؟ (به هر میزان و حتی یک بار) طی 3 ماه گذشته 

  1. آیا در بستگان درجه یک خانواده (مادر، پدر، خواهر و برادر) کسی به بیماری قلبی عروقی زودرس، دیابت و یا نارسایی کلیه (سابقه انجام دیالیز) مبتلا است؟
  2. آیا مبتلا به دیابت و یا فشار خون بالا است؟
  3. آیا اندازه‌ دور کمر فرد مساوی یا بیش از 90 سانتیمتر است؟ (دور کمر اندازه‌گیری شود)
  4. آیا سن فرد 40 سال یا بیشتر است؟
  • اگر پاسخ به همه سوالات فوق منفی باشد (یعنی در افراد 40- 30 سال فاقد علائم فوق):
  1. از خانم‌ها درخصوص سابقه دیابت بارداری در حاملگی‌های قبلی، سابقه سقط بیش از دو بار و مرده‌زایی و تولد نوزاد بالای 4 کیلوگرم سوال شود. در صورت پاسخ مثبت به یکی از موارد فوق، فرد در معرض خطر ابتلا به دیابت است.
  2. فشار خون مردان و زنان براساس استاندارد ذکر شده در ذیل، اندازه‌گیری شود. در صورتی که میزان متوسط فشار خون مساوی 140/90 و بالاتر باشد، ممکن است فرد مبتلا به فشار خون بالا باشد.
  3. در صورت وجود شرایط بند 1 و بند 2، آزمایشات قند (ناشتا) و کلسترول برای فرد انجام می‌شود و براساس نتیجه در صورت نیاز، به پزشک ارجاع می‌گردد.
  4. براساس پروتکل آموزشی به فرد آموزش داده شود.
  5. توصیه گردد 3 سال دیگر برای ارزیابی سلامتی مراجعه کند.
  • اگر پاسخ حداقل یکی از سوالات فوق مثبت بود، اقدامات زیر انجام شود:
  1. با رعایت شرایط اندازه‌گیری فشار خون، فشار خون در حالت نشسته و از دست راست اندازه‌گیری شده و ثبت گردد. نوبت دوم با فاصله 2 دقیقه اندازه‌گیری شده و میانگین دو نوبت فشار خون محاسبه شود. برای خطر سنجی تنها از میانگین فشار خون سیستولیک استفاده می‌شود. (جمع دو فشار خون سیستول تقسیم بر 2).
  2. با استفاده از دستگاه سنجش و نوار آزمایش طبق دستورالعمل قند خون ناشتا و کلسترول خون اندازه‌گیری شده مقدار آنها در فرم/ نرم افزار ثبت گردد. (در صورت نبود دستگاه اندازه‌گیری قند و کلسترول خون در خانه بهداشت/ پایگاه بهداشتی، مراجعه کننده برای انجام این آزمایشات به آزمایشگاه ارجاع می‌گردد.)
  3. خطر 10 ساله بروز سکته‌های قلبی و مغزی کشنده و غیر کشنده با استفاده از چارت ارزیابی خطر (چارت 1)، ارزیابی و ثبت گردیده و طبق دستورالعمل اقدام شود.
  4. میزان قد، وزن و نمایه توده بدنی (BMI) برای تعیین خطر سکته‌های قلبی و مغزی مورد نیاز نیست، اما اضافه وزن و چاقی یکی از عوامل خطر بیماری‌های دیابت ، فشار خون و چربی خون بالا است و در پیگیری و مراقبت بیماری‌های مذکور نیز مورد استفاده است. لذا اندازه‌گیری قد و وزن و ثبت آن در فرم/ نرم افزار لازم است.

نکته: افراد مبتلا به چاقی (BMI≥30) و کسانی که اندازه دور کمر مساوی یا بیش از 90 سانتیمتر دارند باید جهت ارزیابی بیشتر به پزشک ارجاع شوند. 

نحوه محاسبه میزان خطر ده ساله سکته‌های قلبی و مغزی کشنده یا غیر کشنده با استفاده از نمودار 

تعیین میزان خطر با استفاده از اطلاعات زیر انجام می‌گردد:

  • ابتلاء یا عدم ابتلاء به دیابت
  • جنس
  • مصرف یا عدم مصرف دخانیات
  • سن
  • مقدار فشار خون سیستولیک بر حسب میلی‌متر جیوه
  • مقدار کلسترول تام خون بر حسب میلی‌گرم در دسی لیتر

با توجه به اطلاعات فوق و با استفاده از نمودار ارزیابی خطر، میزان خطر 10 ساله سکته‌های قلبی و مغزی کشنده یا غیر کشنده، به صورت زیر محاسبه می‌شود:

گام 1: اگر فرد مبتلا به دیابت است از جدول مربوط به دیابت استفاده می‌شود. 

گام 2: براساس جنسیت فرد، ستون مرد یا زن انتخاب می‌شود. 

گام 3: هر یک از ستون‌های مرد و زن شامل دو قسمت هستند، یکی برای افراد مصرف‌کننده دخانیات و دیگری برای افرادی که دخانیات مصرف نمی‌کنند، ستون مناسب انتخاب می‌شود. 

گام 4: روی محور عمودی گروه سنی انتخاب می‌شود (برای مثال اگر سن 50 سال باشد، گروه سنی 50 تا 59 سال انتخاب می‌شود)

گام 5: داخل گروه سنی انتخاب شده با استفاده از نتایج اندازه‌گیری کلسترول و فشار خون که در ارزیابی به دست آمده است، مربعی که فشار خون سیستولی (mmHg) و سطح کلسترول تام (mg/dI) یکدیگر را قطع می‌کنند را مشخص کرده، رنگ این مربع میزان خطر 10 ساله قلبی عروقی را مشخص می‌کند. (رنگ سبز خطر کمتر از 10 درصد، رنگ زرد خطر 10 تا کمتر از 20 درصد، رنگ نارنجی خطر 20 تا کمتر از 30 درصد و رنگ قرمز خطر 30 درصد و بالاتر است) 

گام 6: فعالیت‌های پیشنهاد شده به ازای هر میزان خطر، در مورد هر یک از گروه‌های خطر انجام شود. 

توجه کنید:

  • در نمودار ارزیابی خطر رنگ قرمز پر رنگ (زرشکی)، معادل با خطر 40 درصد و بالاتر است. از آنجا که اقدامات پیشنهاد شده برای خطر 30 تا40 درصد و بیش از 40 درصد یکسان است و به منظور سهولت کار این دو گروه ادغام شده و به عنوان گروه خطر 30 درصد و بالاتر در نظر گرفته می‌شود.
  • اگر فرد از ابتلا یا عدم ابتلا به بیماری دیابت بی‌اطلاع باشد، مقدار قند خون به دست آمده در آزمایش با استفاده از نوار دستگاه سنجش قند خون ملاک تصمیم‌گیری در مورد استفاده از چارت دیابت جهت ارزیابی خطر خواهد بود. به عبارت دیگر اگر مقدار قند خون ناشتا مساوی یا بیش از 126 میلی‌گرم در دسی لیتر باشد، از جدول مربوط به دیابت استفاده شود.
  • افرادی که بدون سابقه قبلی ابتلا به بیماری‌های دیابت، فشار خون بالا یا اختلال چربی خون هنگام ارزیابی میزان خطر 10 ساله سکته‌های قلبی و مغزی، فشار خون، قند و کلسترول خون بیش از حد طبیعی دارند، لازم است که پس از ارزیابی خطر، جهت تأیید ابتلا یا عدم ابتلا به بیماری‌های دیابت، فشار خون بالا یا اختلال چربی خون به پزشک ارجاع شوند. به عبارت دیگر اگر قند خون ناشتا مساوی یا بیش از 100 میلی گرم در دسی لیتر (قند خون 126 میلی گرم در دسی لیتر و بالاتر ملاک دیابت است اما به دلیل امکان پیشگیری از این بیماری در مرحله پره دیابت، میزان قند مساوی و بیش از 100 ارجاع داده می‌شوند) و یا فشار خون مساوی یا بالاتر از 140/90 میلی متر جیوه و یا میزان کلسترول مساوی یا بیش از 200 میلی گرم در دسی لیتر باشد برای تعیین وضعیت ابتلاء به بیماری دیابت (یا پره دیابتی بودن) و یا فشار خون بالا و یا کلسترول خون بالا، افراد باید به پزشک ارجاع داده شوند و پس از بررسی توسط پزشک و تشخیص قطعی ابتلا به فشار خون بالا و یا هیپر لیپیدمی (اختلال چربی‌های خون) و همچنین ابتلا به دیابت یا پره دیابتی بودن فرد، ضمن انجام اقدامات درمانی، ارزیابی مجدد براساس زمان تعیین شده در اولین ارزیابی خطر انجام خواهد شد.

نکات مهم 

  1. اگر میانگین فشار خون 180/110 میلی متر جیوه و بیشتر باشد، فرد به پزشک ارجاع فوری داده شود.
  2. اگر فرد مبتلا به بیماری قلبی عروقی باشد یا سابقه سکته‌های قلبی یا مغزی را داشته باشد، ارزیابی خطر قلبی عروقی برای وی انجام نمی‌شود و باید به پزشک ارجاع شود. برای افرادی که سابقه سکته قلبی یا سکته مغزی ایسکمیک (غیر خونریزی دهنده) دارند، توسط پزشک باید آسپیرین تجویز شود.
  3. ممکن است خطر قلبی عروقی بعضی از مبتلایان به بیماری دیابت، فشار خون بالا یا اختلال چربی‌های خون، با توجه به شرایط فردی و فعلی آنها، کمتر از 10% باشد. گرچه این افراد از نظر احتمال خطر 10 ساله بروز بیماری قلبی عروقی در محدوده خطر کم قرار دارند، باید همچنان طبق دستورالعمل تحت مراقبت بیماری دیابت، فشار خون بالا و اختلال چربی‌های خون قرار گیرند و خطر سنجی سکته‌های قلبی و مغزی آنها براساس میزان خطر انجام شود.
  4. اگر نتایج آزمایش قند یا کلسترول خون فردی با دستگاه سنجش چربی خون، بالاتر از حد طبیعی بود، به معنی ابتلاء قطعی فرد و یا تأیید بیماری نیست، این وضعیت به مفهوم احتمال ابتلاء است و فرد مشکوک به بیماری باید به پزشک ارجاع و توسط وی تحت بررسی قرار گیرد. ممکن است بیماری دیابت یا کلسترول خون بالای افراد ارجاع شده توسط پزشک با بررسی‌های بیشتر تأیید نشود. این موضوع باید حتماً برای افرادی که به دلیل قند یا کلسترول خون بالا ارجاع می‌شوند نیز توضیح داده شود تا موجب بی اعتمادی مراجعین نگردد.
  5. افرادی که میانگین فشار خون آنان بالای 120/80 تا 139/89 باشد به عنوان «پیش فشار خون بالا» در نظر گرفته می‌شوند و بهورز/ مراقبت سلامت ضمن آموزش اصلاح شیوه زندگی، فرد را سالانه مورد ارزیابی قرار می‌دهد.

گروه‌بندی افراد پس از ارزیابی میزان خطر 10 ساله سکته‌های قلبی و مغزی و اقدامات مورد نیاز 

افرادی که مورد ارزیابی میزان خطر سکته‌های قلبی و مغزی قرار گرفته‌اند، به چهار گروه تقسیم می‌شوند:

  1. خطر کمتر از 10%
  2. خطر 10 تا کمتر از 20%
  3. خطر 20 تا کمتر از 30%
  4. خطر 30% و بالاتر

اقداماتی که برای هر گروه باید انجام گیرد، به شرح زیر است:

  1. هدف مهم پس از تعیین خطر 10 ساله سکته‌های قلبی و مغزی سعی در کاهش میزان خطر است. این مهم با آموزش شیوه صحیح زندگی و در صورت لزوم تجویز دارو حاصل می‌شود.
  2. برای کلیه مراجعه کنندگان وزن و قد را اندازه‌گیری و نمایه توده بدنی محاسبه شود.
  3. برای کلیه افراد با هر میزان خطر سکته‌های قلبی و مغزی، ارزیابی الگوی تغذیه‌ای انجام شود و با توجه به نوع مشکل در الگوی غذایی، آموزش تغذیه در موارد مشکل دار به فرد ارائه شود و براساس سه شاخص نمایه توده بدنی و امتیاز کسب شده و دور کمر، به پزشک/ کارشناس تغذیه مطابقه جدول مربوطه ارجاع شود.
  4. موارد مشاوره شده توسط کارشناس تغذیه که نیاز به مراجعه مجدد دارند، از طرق مختلف (پیگیری تلفنی، مراجعه به درب منزل، ...) پیگیری گردند.
  5. موارد ارجاع بیمار از پزشک به کارشناس تغذیه جهت دریافت مراقبت‌های تغذیه‌ای، پیگیری شوند.
  6. به کلیه افرادی که مورد ارزیابی میزان خطر قرار گرفته‌اند، فارغ از میزان خطر محاسبه شده، پروتکل آموزشی (شامل رژیم غذایی سالم، فعالیت بدنی کافی، عدم مصرف دخانیات و الکل) آموزش داده شود و کارت خطر سنجی، متناسب با میزان خطر 10 ساله سکته‌های قلبی و مغزی برای بیمار تکمیل گردد. (مطابق دستورالعمل تکمیل کارت خطرسنجی)

تبصره: باید توجه داشت برای افرادی که کمتر از 10 درصد در معرض خطر 10 ساله بروز سکته‌های قلبی و مغزی هستند و فاقد بیماری یا عامل خطر به استثنای عامل خطر سن (بالای 40 سال) می‌باشند، کارت خطر سنجی تکمیل نمی‌گردد. 

  1. به افرادی که کمتر از 10 درصد در معرض خطر 10 ساله بروز سکته‌های قلبی و مغزی هستند، پس از آموزش پروتکل (شامل رژیم غذایی سالم و پیگیری مطابق با دستورالعمل تغذیه، فعالیت بدنی کافی، عدم مصرف دخانیات و الکل)، توصیه شود جهت ارزیابی مجدد خطر یک سال بعد مراجعه نمایند.
  2. افرادی که بین 10 تا کمتر از 20 درصد در معرض خطر 10 ساله بروز سکته‌های قلبی و مغزی هستند آموزش داده شوند و هر 9 ماه پیگیری و ارزیابی خطر تکرار گردد.
  3. افرادی که بین 20 تا کمتر از 30 درصد در معرض خطر 10 ساله سکته‌های قلبی و مغزی هستند. علاوه بر آموزش، به پزشک ارجاع غیر فوری شده و هر 6 ماه پیگیری و ارزیابی خطر تکرار گردد. پیگیری اجرای دستورات پزشک مورد تأکید است. این افراد از پزشک به کارشناس تغذیه نیز، برای مشاوره تغذیه ارجاع داده می‌شوند.
  4. افرادی که 30 درصد یا بیشتر در معرض خطر 10 ساله سکته‌های قلبی و مغزی هستند، علاوه بر آموزش، به پزشک ارجاع فوری شده و هر 3 ماه پیگیری و ارزیابی خطر تکرار گرردد. اگر میزان خطر با اقدامات فوق و پیگیری دستورات پزشک پس از 6 ماه کاهش نیافت، لازم است که فرد توسط پزشک به سطح 2 ارجاع شود (این ارزیابی خطر شامل بیماران قلبی عروقی نمی‌شود). این گروه هم نیاز به مشاوره و تنظیم رژیم غذایی توسط کارشناس تغذیه دارند.

پیگیری و مراقبت بیماران و افراد در معرض خطر 

برای بیماران و افراد در معرض خطر فرم مراقبت بیماری و فرم پیگیری بیماران تشکیل شود یا در نرم افزار ثبت گردد و طبق برنامه زیر اقدام شود:

  • پیگیری و مراقبت بیماران مبتلا به بیماری قلبی عروقی، فشار خون و دیابت هر ماه توسط بهورز/ مراقبت سلامت و هر 3 ماه توسط پزشک انجام گیرد.
  • پیگیری و مراقبت بیماران مبتلا به اختلال چربی‌های خون و چاقی هر 3 ماه توسط بهورز/ مراقبت سلامت و هر 6 ماه توسط پزشک انجام می‌گیرد.